様式第１号（第４条関係）

神石高原町木造住宅耐震診断設計資格者名簿登録申請書
　 年　　月　　日

神石高原町長　様

私は、神石高原町木造住宅耐震診断事業補実施要綱第４条第３項の規定により、次のとおり申請します。
なお、申請にあたっては次のことに同意します。
１　神石高原町が神石高原町木造住宅耐震診断設計資格者名簿を町ホームページに掲載すること及び町窓口において町民の閲覧に供すること。
２　耐震診断及び耐震改修設計は、「木造住宅の耐震診断と補強方法　木造住宅の耐震精密診断と補強方法（改訂版）」（国土交通省住宅局建築指導課監修・財団法人日本建築防災協会発行）に基づいて行うこと。
３　耐震診断及び耐震改修設計を依頼する町民には、誠意を持って対応し、実施した耐震診断の内容に関する問い合わせについては、責任を持って対処すること。
４　町民に対して不当に耐震改修の勧誘等をしないこと。
５　名簿に登録されることについて、所属先の同意がなされていること。
６　神石高原町木造住宅耐震診断事業実施要綱の内容を理解し、耐震診断及び耐震改修設計についての知識及び技能の維持向上に努めること。

※太枠の中のみ、記入して下さい。	　　年　　月　　日　第　　　　　号	
氏名	㊞　　　　　　　　　　　	
建築士登録番号	（1級・２級・木造）建築士登録　　第　　　　　　　　号	
所属建築士事務所名		
代表者名		
所在地		
事務所登録番号	（　　　　）知事登録　　　第　　　　　　　　　　　　　号	
電話番号		FAX番号		
所属団体名	□（社）広島県建築士会　　□（社）日本建築構造技術者協会
□（社）日本建築家協会　　　（社）日本建築学会
□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※電話番号及びＦＡＸ番号は、町民が連絡する際の番号を記入して下さい。

様式第４号（第４条関係）

神石高原町木造住宅耐震診断設計資格者登録事項変更届出書

　　年　　月　　日
神石高原町長　様
所属建築士
事務所名　　　　　　　　　　　　
所属建築士
事務所所在　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　神石高原町木造住宅耐震診断設計資格者名簿登録内容の変更をしたいので、神石高原町木造住宅耐震診断事業実施要綱第４条第７項の規定により、次のとおり届け出ます。

変更前
登録番号	第　　　　号		
氏名		建築士種別		
事務所名		建築士登録番号		
事務所所在		事務所TEL		
所属団体		事務所FAX		

変更後
氏名		建築士種別		
事務所名		建築士登録番号		
事務所所在		事務所TEL		
所属団体		事務所FAX		
（添付書類）
・　変更の内容が確認できる書類

様式第６号（第４条関係）

神石高原町木造住宅耐震診断設計資格者登録辞退申出書

　　年　　月　　日

神石高原町長　様

所属建築士
事務所名　　　　　　　　　　　　
所属建築士
事務所所在　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　神石高原町木造住宅耐震診断設計資格者名簿登録を辞退したいので、神石高原町木造住宅耐震診断事業実施要綱第４条第１２項第一号の規定により、次のとおり申し出ます。

登録を辞退する理由		

登録番号	第　　　　号		
氏名		建築士種別		
事務所名		建築士登録番号		
事務所所在		事務所TEL		
所属団体		事務所FAX