様式第５号（第３条関係）

看護学生等奨学金貸付者推薦調書	
大学名等		
（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　　　）	入学年月
卒業予定年月
在学年	年　　　月
年　　　月
第　　学年	
生年月日	年　　月　　日生（満　　歳）			
学業に関する状況	
健康に関する状況	
その他意見（申請者の人物評価等その他推薦事項：任意記入）	
上記の者は、看護学生等奨学金貸付者として適当と認められますので推薦をします。

　神石高原町長　　様

年　　月　　日　

代表者　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　＊　なお、審査の参考とさせていただきますので御了承願います。