様式第６号（その２）（第１２条関係）
その２
個人閲覧事項取扱者に関する申出書

年　　月　　日

神石高原町選挙管理委員会委員長　様

申出者　名前　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　

閲覧事項を申出者及び閲覧者以外の者に取り扱わせる必要があるため，公職選挙法第30条の12において準用する同法第28条の３第５項の規定に基づき，閲覧事項を取り扱う者として，下記のとおり申し出ます。
名前	住所