様式第４号（第１２条関係）
在外選挙人名簿抄本閲覧申出書（登録の確認）

年　　月　　日

神石高原町選挙管理委員会委員長　様

申出者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
（電話番号）　　　　　　　　　　　

下記のとおり、５に記載する者が在外選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認をするため、在外選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
１　活動の内容	登録の確認	
２　閲覧事項の利用の目的	（できる限り具体的に記載すること。）	
３　閲覧者の氏名及び住所	申出者と同じ	
４　閲覧事項の管理の方法	（管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。）	
５　閲覧対象者	(閲覧対象者の氏名、住所を記載するとともに、当該者と申出者との関係について、〔本人〕〔同居の者〕〔その他〕の別を記載すること。)	
備考		
　備考
１　　この様式は、公職選挙法第３０条の１２において準用する同法第２８条の２第１項の規定により、選挙人が、特定の者が在外選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認をするために在外選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
２　　「申出者」欄には、申出者の署名その他の措置を行わなければならない。