様式第7号(第6条関係)

患者入浴許可申請書

年　　月　　日

　神石高原町長　様

　	住所

氏名　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事業所の所在地、その名称及び代表者の氏名	

　公衆浴場法第4条ただし書に規定する患者の入浴に係る許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

　3　許可指令番号及び許可年月日

　4　患者用の入浴施設の概要

　添付書類　患者用の入浴施設の平面図