様式第１１号（第１２条関係）

神石高原町結婚活動支援事業補助金請求書

年　　月　　日

　神石高原町長　　様

　所在地　　
　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先　　

事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で決定を受けた神石高原町結婚活動支援事業補助金について，神石高原町結婚活動支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により，次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関	銀行・金庫・農協・組合	
	　　　　本店・支店	
口座の種類	普通（総合）・当座	
口座番号	　	
口座名義