様式第6号(第5条関係)

公衆浴場営業承継届(合併・分割)

年　　月　　日

　　神石高原町長　　　　様

届出者	主たる事業所の所在地	　	
	名称

代表者氏名	印　	

　次のとおり公衆浴場の営業を承継したので、公衆浴場法第2条の2第2項の規定によって関係書類を添えて届け出ます。

承継した営業施設	名称	　	
	所在地	　	
	許可指令番号及び許可年月日	　指令第　　　　　号　　　年　　月　　日	
	営業の種類	　	
合併により消滅した法人又は分割前の法人	名称及び代表者氏名	　	
	主たる事業所の所在地	　	
合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により当該浴場業を承継した法人	名称及び代表者氏名	　	
	主たる事業所の所在地	郵便番号　　　　　　電話	
合併又は分割の年月日	年　　月　　日	
添付書類
　合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により当該浴場業を承継した法人の定款又は寄附行為の写し
注　不用な文字は、消すこと。