様式第5号(第5条関係)

公衆浴場営業承継届(相続)

年　　月　　日

　　　神石高原町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　

　次のとおり公衆浴場の営業を承継したので、公衆浴場法第2条の2第2項の規定によって関係書類を添えて届け出ます。

承継した営業施設	名称	　	
	所在地	　	
	許可指令番号及び許可年月日	　　指令第　　　　　号　　　年　　月　　日	
	営業の種類	　	
被相続人	氏名	　	
	住所	　	
相続開始の年月日	年　　月　　日	
添付書類
　1　戸籍謄本
　2　相続人が2人以上ある場合は、届出者が営業者の地位を承継する相続人として選定されたことを証する相続人全員の同意書