様式第１号(第７条関係)

年　　　月　　　日

　神石高原町長　　　様

申請者　
住所　神石高原町
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　
電話番号

　
情報通信基盤整備事業費補助金交付申請書兼請求書

　情報通信基盤整備事業費補助金の交付を受けたいので、神石高原町情報通信基盤整備事業補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

　
１　補助金交付申請内容
申請場所	神石高原町	
住宅の種類		
情報通信基盤整備事業着工年月日	　　　年　　　月　　　日	
　
２　補助金申請額
加入費補助金	円　　	
　
３　振込先（※請求者本人名義の口座に限ります。）
金融機関名		本・支店		
口座種別	□	普通　・　□　当座	
口座番号		
口座名義	フリガナ		
	氏　　名		
※ゆうちょ銀行を指定の場合は記号も記入してください。記号【　　　　　　　】

４　添付書類
　　 申請者の住民票の写し
　　 加入分担金納付書
　　 世帯員の町税納付状況調査同意書（町外の場合は住所地の納税証明書等）
　　 定住誓約書（様式第２号）
　　 その他町長が必要と認める書類