様式第５号(第１０条関係)

年　　月　　日

　神石高原町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　　

神石高原町空き家及び住宅改修補助金実績報告書

　神石高原町空き家及び住宅改修補助金交付決定を受けた補助対象事業について，神石高原町空き家及び住宅改修補助金交付要綱第10条の規定により，事業が完了しましたので報告します。

住宅の所在地	　	
改修内容	　	
工事金額
(税込み)	円　	
事業期間	着手　　　　年　　月　　日　～　完了　　　　年　　月　　日	
添付書類
　(1)　工事請負契約書の写し
　(2)　工事代金の領収書等の写し
　(3)　補助対象事業の成果が確認できる写真
　(4)　建築確認が必要な建築行為の場合は，検査済証の写し
　(5)　世帯全員の住民票の写し等当該補助事業により改修工事をした対象住宅に住所を
移したことが確認できる書類
　(6)　その他(　　　　　　　　　　　　)