様式第７号（第１１条関係）

神石高原町子育て応援住宅等取得支援事業補助金交付請求書

年　月　日

神石高原町長　様
住　　所
請求者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　　　　年　月　日付け　第　号で交付決定及び確定の通知がありました補助金について，神石高原町子育て応援住宅等取得支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により，次のとおり請求します。

１　交付決定及び確定額　　金　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　金　　　　　　　　円

２　振込先（※交付決定者本人名義の口座に限ります。）

金融機関名		本・支店		
口座種別	□	普通　・　□　当座	
口座番号		
口座名義	フリガナ		
	氏　　名		
※ゆうちょ銀行を指定の場合は記号も記入してください。記号【　　　　　　　】