様式第８号（第１２条関係）

神石高原町空き家流動化支援事業補助金交付請求書

年　月　日付け　　第　　号で交付額確定通知のあった神石高原町空き家流動化支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

金　　　　　　　　　　円

振込先	補助金の支給について，下記口座への振込を依頼します。	
	金融機関名	本店・支店・出張所	口座
種別	口座番号	口座名義	
	銀行・農協
信用組合	本店・支店
出張所			
	
	※ゆうちょ銀行を指定の場合は記号も記入してください。記号【　　　　】	

年　　月　　日

　神石高原町長　様

請求者
住所
　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　
電話　（　　　　）　　　－