様式第4号(第5条関係)

公衆浴場営業承継届（譲渡）
　　　　年　　月　　日
　神石高原町長　様

届出者（譲受人）	郵便番号　		
	住所　		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　印	
	生年月日		
	　法人にあっては、主たる事務所の
　所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号		

　次のとおり公衆浴場の営業を承継したので、公衆浴場法第2条の2第2項の規定によって関係書類を添えて届け出ます。
承継した営業施設	名称		
	所在地		
	許可指令番号
及び許可年月日	指令　　　　第　　　　号	
		年　　　月　　　日	
	営業の種類		
営業の
譲渡人	氏名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）		
	住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）		
譲渡の年月日	年　　　月　　　日	
添付書類　　1　営業の譲渡が行われたことを証する書類
　　　　　　2　届出者が法人の場合にあっては、定款又は寄附行為の写し