様式第２号（第３条関係）

神石高原かがやきネット利用料の減免に関する申請書

　　　年　　月　　日

神石高原町長　　　　　　　様

（申請人）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　
電話番号　(　　　　　)　　　―　　　　　
　　　　
私は、神石高原かがやきネットの利用料について、次の理由により免除若しくは、減免を受けたいので申請します。なお、この申請に基づく該当事項について神石高原町長の権限により調査されることについて了承します。

減免理由
　　　　□生活保護世帯などの公的扶助を受けている世帯である。【全額免除】
　　　　□障害者を含む世帯で、世帯全員が町民税非課税である。
　　　　　　　　　　　　　　　　　【月額利用料1,650円→1,100円】
【　障害者氏名：　　　　　　　　生年月日：　　　　　　　　　　】
　　　　□７５歳以上の独居の世帯で、町民税が非課税である。
　　　　　　　　　　　　　　　　　【月額利用料1,650円→1,100円】
　　　　□その他（具体的に理由を記入して下さい。）　
【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＊該当する□内にチェックして下さい。

注意
　１　申請を受理した日の属する月の翌月から利用料金の免除若しくは、減免となります。
２　この申請による利用料の免除若しくは減免の有効期間は、申請を受理した日の属する年度末まで有効です。
３　この情報は、IRU事業者である、㈱ちゅピＣＯＭへ提供します。