別記様式

年　　月　　日　

　神石高原町長　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　

　	氏名又は名称及び代表者名	
印	

町税納付状況調査同意書

　神石高原町町税の滞納者に対する行政サービス等の制限措置に関する条例施行規則第4条に規定する行政サービス及び許認可等の申請にあたり，次の町税の納付状況について調査されることに同意する。

　調査対象の町税

　(1)　神石高原町税条例(平成16年神石高原町条例第54号)第3条に規定する町税
　(2)　神石高原町国民健康保険税条例(平成16年神石高原町条例第56号)に規定する保険税
　

【町税納付状況調査結果記載欄】※下の欄は記入しないでください。

調査年月日	年　　月　　日　	調査担当職員	　	
賦課及び納付状況	（1）	（2）	
	□個人住民税（　　年度賦課・納付）
□法人町民税（　　年度賦課・納付）
□固定資産税（　　年度賦課・納付）
□軽自動車税（　　年度賦課・納付）
　　　　　　（  　年度賦課・納付）
　　　　　　（  　年度賦課・納付）	（　　年度賦課・納付）
（　　年度賦課・納付）
（　　年度賦課・納付）
（　　年度賦課・納付）
（　　年度賦課・納付）	
調査結果	　上記申請者について，町税の納付状況を調査した結果は，次のとおりである。
　1　町税の滞納がない。
　2　町税の滞納がある。
(備考)	(確認印)