様式第３号（第７条関係）
　　年　　月　　日

神石高原町長　様　

申請者
　住所
　氏名(自署)　　
配偶者氏名(自署)　　　　　

誓約書兼同意書

神石高原町結婚新生活支援事業補助金の交付申請に当たり、次のとおり誓約し、同意します。

１　私と配偶者は、神石高原町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第３条第４号の規定に従い、神石高原町に３年以上居住します。

２　私と配偶者は、生活保護法に規定する住宅扶助その他の公的制度による家賃補助等を受けていません。

３　私と配偶者は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。

４　世帯全員が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団（同条第２号に規定する暴力団をいう。）若しくは暴力団員と密接な関係を持つ者ではありません。

５　住民自治組織等地域活動団体の活動に参加するとともに、神石高原町が実施する各施策に関する調査等に協力いたします。

６　神石高原町補助金等交付規則第２３条に該当した場合は、当該補助金を直ちに返還いたします。