様式第７号(第１２条関係)

神石高原町空き家及び住宅改修補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定の通知があった神石高原町空き家及び住宅改修補助金について，次のとおり神石高原町空き家及び住宅改修補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

金　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先	補助金の支給については，下記口座への振込を依頼します。(補助金交付申請者名義の口座)	
	金融機関名	本店・支店・出張所名	口座種別	口座番号	口座名義	
	銀行・農協
信用組合	本店・支店
出張所	　	　	　	
	※ゆうちょ銀行を指定の場合は記号も記入してください。記号【　　　　　　　　】	

　　　　　年　　月　　日

　神石高原町長　様

住所　神石高原町　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　(　　　)