様式第２号（その１）（第４条関係）

選挙人名簿抄本閲覧申出書（政治活動）
年　　月　　日
神石高原町選挙管理委員会委員長　様
申出者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　住所　　　　　　　　　　　　　

(電話番号)　　　　　　　　　　　

下記のとおり、政治活動（選挙運動を含む。）をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
１　活動の内容	政治活動（選挙運動を含む。）	
２　閲覧事項の利用の目的	（できる限り具体的に記載すること。）	
３　閲覧者の氏名及び住所		
４　閲覧事項の管理の方法	（管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。）	
５　閲覧対象者の範囲		
６　閲覧者に関する事項	（閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が政党その他の政治団体である場合には、併せて、閲覧者が当該政党その他の政治団体の役職員・構成員である旨記載すること。）	
申出者が公職の候補者等であるとき	
	７　立候補しようとする選挙の種類	（現職の場合は、その職名も併せて記載すること。）	
	８　候補者閲覧事項取扱者の指定	別添申出書のとおり、公職選挙法第２８条の２第４項の規定による申出を

□する　　□しない	
申出者が政党その他の政治団体であるとき	
	９　政治団体閲覧事項取扱者の範囲		
	10　承認法人の申出	別添申出書のとおり、公職選挙法第２８条の２第７項の規定による申出を

□する　　□しない	
備考	（添付書類について記載すること。公職選挙法施行規則第３条の２第２項ただし書の規定により同項第２号ロに掲げる政治活動の実績を示す資料の添付を省略する場合には、その旨並びに当該政党その他の政治団体に所属する公職にある者（少なくとも１人）の氏名及びその者の公職の種類を記載すること。）	
備考
１　この様式は、公職選挙法第２８条の２第１項の規定により、公職の候補者等又は政党その他の政治団体が、政治活動（選挙運動を含む。）のために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
２　上記の欄８及び10中の別添申出書の様式は、それぞれ「その２」及び「その３」の様式に準ずるものとする。
３　「申出者」欄には、申出者の署名その他の措置を行わなければならない。