様式第１号（第７条関係）
年　　　月　　　日

神石高原町長　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

敬老事業対象者名簿貸出依頼及び交付金振込口座申請書

　このことについて、次のとおり敬老事業対象者名簿が必要ですので、名簿の貸出しを依頼します。名簿については、敬老事業の目的以外には使用しないことを誓約します。
　また、交付金の支払い口座について以下を指定します。

事業の名称	
	
事業の開催日	
	
事業の内容	
	
名簿の対象者	名簿貸出申請団体が対象とする地域敬老会対象者	
名簿の取り扱い	敬老事業対象者名簿の取り扱い関する覚書による	
※行事を行わず記念品を渡す場合は、記念品配布と実施内容に記載してください。
　　※実施日等がまだ決まっていない場合は、空欄可。
金
融
機
関	金　融
機関名	銀　　行
農　　協
信用金庫
信用組合	支店名	本　店
支　店
出張所
支　所	
	預金
種別	普通 ・ 当座	口座番号	

	

	
	
ふりがな	
	
口座名義人